Doutor Ricardo Staut

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CIRURGIA DA VESÍCULA BILIAR

O QUE É COLELITÍASE?

Também conhecida como pedra ou cálculo da vesícula biliar, a colelitíase é um problema muito comum, afetando até cerca de 10-20% da população adulta brasileira, tendo sua incidência aumentada nos últimos anos devido ao crescimento da obesidade e da expectativa de vida da população.

Informações e dúvidas sobre CIRURGIA DA VESÍCULA BILIAR

Quem pode ter pedra na vesícula?

Qualquer pessoa pode desenvolver pedras na vesícula, mas algumas têm maior probabilidade. Os principais fatores de risco incluem:

  • Idade: Pacientes com mais de 40 anos.
  • Fator Hormonal: Sexo feminino, especialmente mulheres com múltiplas gestações e em uso de anticoncepcionais.
  • Obesidade e baixos níveis de atividade física.
  • Predisposição Genética e Hereditariedade: Pessoas com histórico familiar têm maior risco.

Como a pedra (cálculo) é formada na vesícula?

A bile produzida no fígado é armazenada na vesícula. Ela é composta por várias substâncias, incluindo colesterol e pigmentos biliares. Quando essas substâncias aumentam em quantidade na bile, ela se torna saturada e, em associação com o cálcio, tende a cristalizar, formando os cálculos, que podem variar em cor, tamanho e número. Os principais fatores associados do ponto de vista dietético são a dieta rica em gorduras e pobre em fibras.

Quais são os sintomas?

A maioria dos pacientes com pedra na vesícula é assintomática, ou seja, nunca apresenta sintomas. No entanto, os sintomas podem incluir:

  • Cólica biliar que consiste em dor na parte superior do abdome, geralmente abaixo das costelas do lado direito.
  • Sensação de indigestão após ingestão de alimentos gordurosos.
  • Náuseas e vômitos.
  • Sensação de plenitude gástrica ou estufamento.

Geralmente, os pacientes associam erroneamente esses sintomas a problemas gástricos.
Muitos passam por tratamentos para o estômago sem melhora. Nestes casos, a investigação para colelitíase é necessária. Quando os pacientes apresentam dor intensa, febre e icterícia (amarelão), geralmente estão associados a complicações como inflamação da vesícula, migração de cálculos para a via biliar e pancreatite.

De acordo com a literatura, o risco de complicações em pacientes assintomáticos varia entre 1% e 3% ao ano, aumentando com o desenvolvimento de sintomas.

Como é feito o diagnóstico?

O melhor método para diagnosticar pedras na vesícula é a ultrassonografia abdominal, com sensibilidade de 95% a 98%. A tomografia abdominal não é satisfatória para o diagnóstico de cálculos na vesícula. Em caso de dúvidas no diagnóstico, pode-se complementar o estudo com a realização de colangiorressonância ou ultrassonografia endoscópica.
Estes últimos exames não são realizados rotineiramente, sendo mais indicados para avaliação de dúvidas diagnósticas ou possíveis complicações.

Quais as possíveis Complicações?

Além dos sintomas, as pedras da vesícula biliar podem evoluir para complicações graves, incluindo:

  • Colecistite Aguda: inflamação aguda da vesícula causada por um cálculo que obstrui o canal de saída da vesícula, podendo evoluir para necrose e perfuração da vesícula.
  • Pancreatite Aguda: inflamação do pâncreas causada pela passagem de cálculos para a porção mais distal da via biliar, podendo gerar obstrução temporária da secreção pancreática e consequentemente inflamando o pâncreas, uma condição com potencial de evolução grave com complicações diversas.
  • Colédocolitíase: ocorre pela passagem de cálculos para a via biliar principal, gerando obstrução da mesma, cursando com dor, náuseas, vômitos e icterícia (amarelão). Diante da persistência da obstrução da via biliar, pode ocorrer a infecção da via biliar (colangite). Neste caso, soma-se ao quadro descrito acima a febre com calafrios e risco de septicemia (infecção generalizada).
  • Câncer de Vesícula: Apesar da baixa incidência, cálculos antigos, grandes (>3cm) e pólipos maiores que 1cm, além do histórico familiar, constituem fatores de risco de evolução maligna.

Tratamento:

A única forma de tratamento da pedra/cálculo na vesícula é a retirada cirúrgica da vesícula biliar (colecistectomia). Outras opções para quebrar ou dissolver a pedra não são consideradas modalidades efetivas de tratamento.

Quais as indicações cirúrgicas?

Em geral, assim que realizado o diagnóstico de colelitíase (pedra na vesícula), é indicado o tratamento cirúrgico a fim de evitar as possíveis complicações decorrentes do problema.

Existe tratamento não cirúrgico para pedras na vesícula?

O único tratamento efetivo para pedras na vesícula é o cirúrgico. O tratamento cirúrgico fica contraindicado para pacientes com condições clínicas graves, ou seja, que não suportam a cirurgia, bem como o ato anestésico. Em pacientes saudáveis e assintomáticos que não desejam operar, pode ser feito o acompanhamento com exames periódicos e controle ultrassonográfico, porém, pacientes com cálculos pequenos, mesmo que assintomáticos, não é recomendado o seguimento clínico não operatório pelo alto risco de migração e possíveis complicações.

O que são os pólipos da vesícula biliar?

Os pólipos na vesícula são pequenos nódulos que crescem na parede da vesícula biliar.
Eles se originam, geralmente, por excesso de colesterol ou devido a processos inflamatórios crônicos.

A maioria dos pólipos de vesícula não causam nenhum sintoma e são diagnosticados de forma incidental em exames de imagem do abdome realizados por outras causas.

A preocupação referente aos pólipos da vesícula está relacionada ao risco de evolução para neoplasia (câncer).

A conduta frente ao diagnóstico vai depender do tamanho do pólipo.

  • Pólipos < 1 cm podem ser observados com exames de imagem a cada 6-12 meses.
  • Pólipos > 1 cm, que crescem de tamanho e que são associados a cálculos, têm indicação de cirurgia para retirada da vesícula biliar devido ao risco aumentado de desenvolvimento de câncer de vesícula biliar.

Em pacientes acima de 50 anos e com pólipos com determinadas características mesmo < 1cm deve ser considerada a cirurgia.

Cirurgia – Como é feita?

A cirurgia é atualmente considerada um procedimento simples e, na grande maioria dos casos, é realizada por videolaparoscopia.
São realizadas 3 ou 4 pequenas incisões no abdome (menores que 1 cm), seguido da insuflação de gás carbônico, que ajuda a distender o abdome e criar espaço para que o cirurgião realize o procedimento com ajuda de uma câmera e pequenos instrumentos.
A anestesia é geral e os pacientes são avaliados no pré-operatório quanto às suas condições clínicas para a realização da cirurgia.

​​Quais as vantagens do tratamento cirúrgico? ​

  • Recuperação rápida do paciente: geralmente o tempo de internação é de 12 a 24 horas e a maioria dos pacientes retorna a suas atividades habituais após 15 dias.
  • Pouca dor pós-operatória e menor uso de analgésicos
  • Excelente resultado estético e cicatriz cirúrgica mínima: apenas 3 ou 4 pequenas incisões menores que 1 cm
  • Baixo risco de complicações e infecção

Quais as possíveis complicações cirúrgicas? ​

Apesar dos resultados após a cirurgia, em geral, serem excelentes, alguns pacientes podem apresentar complicações pós-operatórias, como após qualquer procedimento cirúrgico.

As complicações mais comuns são sangramento, infecção e risco anestésico. Caso não seja possível realizar o procedimento por meio da técnica videolaparoscópica, pode ser necessário fazer uma incisão no abdome para terminar a cirurgia.

Complicações mais graves, como lesão de órgão intra-abdominais e da via biliar principal, são raras e podem acontecer principalmente em pacientes com múltiplas cirurgias prévias e/ou quadros recorrentes de inflamação prévia na vesícula.

Após a retirada da vesícula, vou ter alguma restrição alimentar? ​

Apesar de os pacientes acharem que após a cirurgia terão restrição de algum tipo de alimentação (especialmente alimentos gordurosos), na prática, a maioria dos pacientes não tem qualquer tipo de restrição após a cirurgia.

Após a retirada da vesícula, vou ter diarreia?

Alguns pacientes após a cirurgia podem apresentar episódios de fezes amolecidas e distensão abdominal após ingestão de gordura em doses elevadas, que ocorre devido a algumas alterações que ocorrem na secreção da bile, entretanto, não existe nenhuma sequela ou consequência para o organismo após a retirada da vesícula na maioria dos pacientes operados. Na maioria dos casos sendo episódios leves e temporários.

Após a retirada da vesícula vou ter que suplementar vitaminas e sais biliares? ​

Não. A cirurgia da vesícula biliar não altera a absorção de vitaminas bem como não altera a produção dos sais biliares, lembrando que a vesícula tem a função de armazenamento da bile produzida pelo fígado.

Após a cirurgia a bile continuará sendo produzida pelo fígado e lançada no intestino para auxiliar no processo de digestão e absorção de nutrientes, apenas não será mais armazenada na vesícula biliar.

É errado dizer que a retirada causa falta de absorção de vitaminas.

A retirada da vesícula faz engordar? ​

Não. A cirurgia não faz engordar, porém, como muitos pacientes têm dor e má digestão relacionados as pedras da vesícula, após a cirurgia esses sintomas melhoram, podendo ser que os pacientes venham a comer melhor após operar e consequentemente ganhem peso.

Após a retirada da vesícula, vou ter alguma restrição de atividades?

Não há maiores restrições de atividades no pós-operatório. Geralmente, por questões de segurança, é recomendado evitar dirigir por 10 dias. Além disso, a dor/desconforto pós-operatório limitam algumas atividades mais intensas nos primeiros dias. Apenas é recomendada restrição de atividades que envolvam levantamento de peso (acima de 5-10 kg) e exercício físicos nos primeiros 30-40 dias. Após, os pacientes estão liberados sem restrições.

Como evitar a formação de pedras na vesícula?

Não existem recomendações especificas para evitar o aparecimento de pedras na vesícula biliar, sendo as boas práticas de saúde como alimentação balanceada e saudável, realização de exercícios físicos e evitar o aparecimento da obesidade recomendados.

Como evitar a formação de pedras na vesícula?

  1. Recomenda-se uma dieta leve e pobre em gorduras nos primeiros dias após a cirurgia.
  2. Não tem restrição de movimentos (caminhadas, subir escadas). Os pacientes devem retornar as suas atividades à medida que se sentirem confortáveis e seguros. Os pacientes devem apenas evitar levantar peso acima de 5-10 kg e fazer exercício de abdominal por 30-40 dias.
  3. Evitar dirigir por 10 dias após a cirurgia. O fato de dirigir não prejudica a recuperação, entretanto, por questão de segurança pessoal, recomenda-se evitar dirigir nos primeiros dias.
  4. Higiene diário do ferimento com água e sabão. Lavar normalmente e secar após o banho.
  5. Na maioria dos casos não são necessários curativos após o terceiro dia, orienta-se somente deixar ocluídos os ferimentos caso apresentem secreção.
  6. É normal que os pacientes apresentem um pouco de desconforto/dor abdominal nos primeiros dias de pós-operatório. Inicialmente, a dor é mais difusa no abdome e depois mais concentrada na região do umbigo, local pelo qual, geralmente, a vesícula biliar é retirada. Para controle da dor são prescritos analgésicos que devem ser tomados conforme a recomendação.
  7. É normal ficar um pouco inchado e/ou roxo ao redor das incisões.
  8. É normal vazar um pouco de secreção principalmente ao redor da incisão da região umbilical.
  9. É normal o ritmo intestinal ficar alterado nos primeiros dias após a cirurgia.
  10. Os pacientes são orientados a agendar retorno 2 semanas após a cirurgia para reavaliação.
  11. Em caso de qualquer sintoma atípico ou mal-estar acentuado os pacientes devem procurar o serviço de pronto atendimento/emergência do hospital em que a cirurgia foi realizada e entrar em contato conforme orientado na alta.

Obs.: este é nosso guia de recomendações gerais aos pacientes que se submetem à cirurgia de retirada da vesícula biliar. Entretanto, no pós-operatório, cada paciente recebe as orientações de forma individualizada e de acordo com as particularidades do seu caso.

Colelitíase e Gravidez – é comum pedras na vesícula na gestação? Oque saber sobre?

Sabidamente a gravidez aumenta a incidência de cálculos na vesícula biliar.
A presença de colelitíase tem sido evidenciada em 2 a 11% das gestantes.
A Colecistite aguda ou inflamação/infecção da vesícula é a segunda causa mais comum de cirurgia em gestantes.

Como é feito o diagnóstico de pedras na vesícula na gestação?

O principal exame realizado para o diagnóstico é o ultrassom.
A Ressonância sem contraste pode ser utilizada a partir do segundo trimestre se necessário, lembrando que a Tomografia e Raio x devem ser evitados durante a gestação.

Como é o tratamento das pedras na vesícula na gestação?

A grande maioria das pacientes sintomáticas durante a gestação podem e devem ser tratadas de forma clínica, ou seja, sem cirurgia devido aos riscos.

O tratamento cirúrgico fica reservado para as pacientes que apresentem complicações relacionadas as pedras, o que acontece em menos de 10% dos pacientes com sintomas.

O momento ideal para a cirurgia nesses casos seria no 2º Trimestre (entre às 13 e 27 semanas) devido a menor risco de complicações e tamanho do útero, sendo realizada por videolaparoscopia na imensa maioria dos casos.

Para pacientes não candidatas a cirurgia o tratamento clínico consiste em hidratação, uso de analgésicos, orientações alimentares, dieta rica em fibras e pobre em gordura saturadas.

Essas pacientes são acompanhadas de perto pelo cirurgião do aparelho digestivo e caso não estejam em momento ideal para cirurgia durante a gestação, após o parto, é indicada a cirurgia em geral dentro de um prazo de até três meses.

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